A.
Pengertian
Beratnya
gejala dan keluhan tergantung kepada beberapa hal yaitu luasnya sumbatan,
lamanya sumbatan, kecukupan sistem kolateral , penyakit yang mendasarinya dan
penyakit penyerta.Onset yang cepat
timbul akibat penurunan mendadak suplay darah dan nutrisi yang
dibutuhkan untuk metabolisme di tungkai yang didarahinya. Berbeda dengan
iskemia tungkai kronik dimana penurunan perfusi yang terjadi perlahan
dikompensasi oleh pembentukan dan pelebaran sistem kolateral untuk
mengembalikan perfusi ditungkai tersebut. Pada iskemia tungkai akut,
pembentukan kolateral baru tidak dapat mengimbangi perfusi yang menurun. Pada
kondisi akut ini diperlukan revaskularisasi cepat untuk menjaga viabilitas
tungkai.
B.
Etiologi
umumnya merupakan akibat aterosklerosis yang
mana terbentuknya plak pada pembuluh darah. Plak ini membentuk blok yang
mempersempit dan melemahkan pembuluh darah
1.
Penyebab lain PAD :
a. Gumpalan atau bekuan darah yang
dapat memblokir pembuluh darah
b. Diabetes, dalam jangka panjang, gula
darah yang tinggi dapat merusak pembuluh darah. Penderita DM juga memiliki
tekanan darah yang tinggi dan lemak yang banyak dalam darah sehingga memercapat
perkembangan aterosklerosis
c. Infeksi Arteri (arteritis)
d. Cedera, bisa terjadi bila
kecelakaan, perokok
e. Hiperlipidemia, hipertensi,
obesitas, dll.
2. Faktor Resiko Faktor resiko untuk
PAD termasuk hipertensi, kolesterol tinggi, dan diabetes. Sepertiga penderita
diabetes diatas usia 50 tahun mengidap penyakit ini. Aktivitas resiko tinggi
lainnya, seperti merokok, membawa penyakit lebih awal. Maka pasien PAD, yang
sebaliknya mungkin pada usia 70 atau 80 tahunan, mungkin mulai merasakan gejala
lebih awal pada 50 atau 60 tahunan. Minum kopi, Konsumsi Alkohol, Hipertensi,
Diabetes Mellitus.
C.
Patofisiologi
Penyebab
dari iskemia tungkai akut ini biasanya adalah emboli atau insitu trombosis yang
sebagian besar berasal dari jantung dan menetap dilokasi percabangan pembuluh
darah seperti di daerah iliaka, ujung arteri femoralis komunis dan ujung dari
arteri politea. Selain itu emboli juga bisa lepas dari pembuluh darah yang
mengalami plak aterosklerosis.
Emboli bisa juga diakibatkan oleh
gangguan hemostasis pada penderita yang darahnya mudah mengalami pembekuan
seperti pada penderita sindroma anti fosfolipid
Emboli akut bisa dibedakan
dengan dengan peristiwa trombosis
melalui:
1.
Peristiwanya mendadak sehingga penderita bisa menetapkan
waktu mulainya sakit
2.
Kadang kadang penderita sudah mempunyai riwayat mengalami
emboli sebelumya
3.
Penderita gangguan katup atau gangguan irama jantung
4.
Tidak ada riwayat klaudikasio sebelumnya
5.
Pulsasi pada tungkai yang tidak terkena normal
Thrombosis bisa juga terjadi pada
pintasan pembuluh darah pada penderita yang sudah menjalani operasi sebelumnya.
Iskemia tungkai akut mesti dibedakan
dengan iskemia tungkai kritis yang disebabkan oleh gangguan kronis pada
pembuluh darah dengan onset yang melebihi dua minggu seperti pada penderita
aterosklerosis berat, tromboangiitis obliteran, vaskulitis lain dan penyakit
jaringan ikat lainnya.
D.
Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis tersering dari penyakit arteri perifer
adalah adanya :
1.
klaudikasio intermiten Yaitu suatu rasa nyeri, keram, baal,
atau letih pada otot yang muncul dalam penggunaan otot untuk aktivitas, dan
membaik saat keadaan istirahat, biasanya setelah 2-5 menit.
2.
critical limb ischemia Pasien akan mengeluh nyeri pada saat
istirahat atau merasa dingin atau baal pada jari kaki dan kaki. Gejala ini
lebih nyata pada saat tidur (posisi tungkai horizontal), dan membaik saat
tungkai dalam posisi tergantung ke bawah. Ini dapat menjadi pembeda dengan
kelainan pada vena pada tungkai. Pada gangguan aliran vena tungkai, rasa nyeri
lebih nyata dalam posisi berdiri dan membaik saat tungkai dalam posisi elevasi.
3.
fenomena Raynaud Yaitu suatu iskemi digiti episodik dengan
tampilan berupa perubahan warna jari-jari secara berurutan dari putih,
sianosis, hingga kemerahan saat jari-jari tangan atau kaki terpapar suhu dingin
dan kemudian hangat kembali. Warna putih atau pucat yang timbul saat terpapar
suhu dingin atau menyentuh benda dingin merupakan gambaran fase iskemik dari
fenomena ini akibat dari vasospasme arteriol pada jari-jari.
E.
Klasifikasi
Berdasarkan
Rutherfort klasifikasi akut limb Iskemik dapat dikategorikan sebagai
berikut :
1. Kelas I : perfusi jaringan masih
cukup, walaupun terdapat penyempitan arteri, tidak ada kehilangan sensasi
motorik dan sensorik, masih dapat ditangani dengan obat-obatan pada pemeriksaan
doppler signal audible.
2. Kelas IIa : perfusi jaringan tidak
memadai pada aktifitas tertentu. Timbul klaudikasio intermiten yaitu
nyeri pada otot ekstremitas bawah ketika berjalan dan memaksakan berhenti
berjalan, nyeri hilang jika pasien istirahat dan sudah mulai ada kehilangan
sensorik. Harus dilakukan pemeriksaan angiografi segera untuk mengetahui lokasi
oklusi dan penyebab oklusi.
3. Kelas IIb : perfusi jaringan tidak
memadai, ada kelemahan otot ekstremitas dan kehilangan sensasi pada
ekstremitas. Harus dilakukan intervensi selanjutnya seperti revaskularisasi
atau embolektomi.
4. Kelas III : telah terjadi iskemia
berat yang mengakibatkan nekrosis, kerusakan syaraf yang permanen,
irreversible, kelemahan ekstremitas, kehilangan sensasi sensorik,kelainan kulit
atau gangguan penyembuhan lesi kulit. Intervensi tindakan yang dilakukan yaitu
amputasi.
F.
Komplikasi
1. Iskemia
berat dan nekrosis
2. Ulserasi
kulit
3. Gangren
yang dapat di ikuti oleh amputasi tungkai
4. Kerusakan
pertumbuhan kuku dan rambut 5. Stroke atau serangan iskemia sepintas (TIA)
5. Emboli
perifer atau sistemik
G.
Evaluasi
Diperlukan
pemeriksaan fisik yang teliti untuk mendeteksi tanda tanda iskemia seperti
penurunan suhu, pucat, bercak bercak merah pada tungkai .
Pemeriksaan
vaskular mencakup pemeriksaan pulsasi dari arteri femoralis, poplitea, dorsalis
pedis, dan arteri tibialis posterior di tungkai dan arteri brachialis, arteri radialis
serta arteri ulnaris di tangan. Lokasi
sumbatan dapat diperkirakan melalui pemeriksaan fisik seperti pada penderita
dengan pulsasi pada politea masih bagus tetapi pemeriksaan pulsasi di daerah
tibialis posterior dan dorsalis pedis menghilang maka lokasi sumbatan
diperkirakan didaerah percabangan distal dari arteri poplitea.
Pemeriksaan
pembuluh darah dengan menggunakan peralatan doppler sangat berguna sekaligus
untuk pemeriksaan Ankle Brachial Index
(ABI) penderita, ABI pada tungkai yang terkena akan mengalami penurunan
bahkan tidak bisa diukur sama sekali. ABI diantara 0.4 sampai 0.8 menunjukkan
bahwa penderita mengalami gangguan serius pada pembuluh darah ditungkai
tersebut.
Pemeriksaan
yang sangat akurat adalah dengan menggunakan pemeriksaan angiografi, dengan
angiografi dapat ditentukan lokasi dari segmen yang mengalami sumbatan.
Pemeriksaan angiografi juga dilakukan setelah tindakan untuk mengevaluasi
pengobatan penderita
Pemeriksaan
yang bersifat non invasif dan sangat berperan dalam menegakkan diagnosa adalah
pemeriksaan ultrasonografi, ditangan orang yang trampil akurasi diagnosa sangat
tinggi. Pemeriksaan lain yang juga sangat berguna adalah pemeriksaan Computed TomographicAngiographyc (CTA)dan
Magnetic Resonance AngiographicMRA).Keuntungan
dari pemeriksaan ini adalah kemampuannya untuk memperlihatkan gambaran anatomi
dari tempat yang mengalami sumbatan.
Beratnya iskemia tungkai akut
dikelompokkan berdasarkan presentasi klinis dan prognosa sesuai Standar Society
for Vascular Surgery
|
stadium
|
deskripsi
|
Sensorik hilang
|
Kelemahan otot
|
Doppler arteri
|
Doppler vena
|
|
I
|
Tungkai viabel, belum terancam
|
Tidak ada
|
Tidak ada
|
terdengar
|
terdengar
|
|
II
|
Tungkai terancam
|
Minimal
|
Tidak ada
|
terdengar
|
terdengar
|
|
IIA
|
Tungkai terancam dapat diselamatkan dengan pengobatan yang
tepat
|
Minimal atau tidak ada
|
Tidak ada
|
Sering terdengar
|
terdengar
|
|
IIB
|
Terancam dapat diselamatkan dengan revaskularisasi segera
|
Lebih dari satu jari, nyeri istirahat
|
Ringan atau moderat
|
Biasanya tak terdengar
|
terdengar
|
|
III
|
irreversibel
|
Anestetik
|
ada
|
Tak terdengar
|
Tak terdengar
|
Kategorisasi
diatas diperlukan untuk menentukan rencana pengobatan
H.
Penatalaksanaan
1.
Revaskularisasi endovaskular
Tujuan
pengobatan adalah mengembalikan
vaskularisasi pada tungkai yang terkena sesegera mungkin baik dengan
menggunakan obat obatan, peralatan medis ataupun dua duanya. Pasien dengan
iskemia yang lebih dari 24 jam, tungkai mati, pintasan dengan graft terinfeksi atau kontra indikasi
untuk trombolisis tidak dianjurkan untuk menjalani revaskularisasi dengan cara
intervensi. Sebelum revaskularisasi dilakukan pemeriksaan angiografi diagnostik
untuk menentukan inflow dan outflow serta panjangnya segmen yang
terkena. Operator menyeberang lesi dengan menggunakan wire dan kateter yang
memiliki beberapa lobang yang
memungkinkan pelepasan obat trombolitik
melalui lobang kateter. Selama prosedur dilakukan pemeriksaan angiografi untuk
menentukan kemajuan pengobatan. Selama prosedur dilakukan pemeriksaan
hemostasis darah secara regular. Setelah prosedur selesai dilakukan pemeriksaan
angiografi untuk mencari lesi yang mungkin menjadi penyebab seperti stenosis.
Tersedia
bermacam macam trombolitik. Sebagian besar bekerja dengan merubah plasminogen
menjadi plasmin yang pada akhirnya akan menghancurkan fibrin. Obat yang pertama
kali digunakan untuk intraarterial trombolisis
adalah streptokinase yang merupakan aktivator plasminogen tidak
langsung. Tetapi sekarang penggunaannya sudah dilarang di amerika serikat
karena efeknya sedikit dan efek samping
perdarahan besar dan resiko alergi juga besar.
Pada
sebagian besar kasus kateter dapat menyeberang lesi dan keberhasilan pada
sebagian besar kasus mencapai 75 sampai 90%. Sering timbul sisa trombus pada
distal dari lesi yang biasanya menghilang pada saat diberikan trombolisis
Perdarahan
sering timbul pada tempat masuknya kateter, tetapi juga dapat timbul pada
tempat lain. Resiko perdarahan timbul pada 6 – 9% kasus dan resiko perdarahan
intra kranial biasanya mencapai 3%. Resiko makin tinggi sebanding dengan lama dan dosis trombolisis,
hipertensi, usia lebih dari 80 tahun dan jumlah trombosit rendah.
2.
Revaskularisasi bedah
Pendekatan
pembedahan dengan menggunakan balon kateter, pintasan dan terapi tambahan seperti endarterektomi, patching angioplasty dan intraoperative
trombolisis ataupun kombinasinya. Sumbatan
oleh karena trombosis biasanya terjadi pada penderita dengan gangguan
kronik pada pembuluh darah. Terapi terbaik pada penderita dengan emboli adalah
tromboembolektomi dengan menggunakan kateter
dan sesudah tindakan dilakukan
angiografi untuk mengkonfirmasi hasil tindakan. Pada penderita dengan trombosis
yang diakibatkan kelainan kronik pada pembuluh darah angka amputasi biasanya
tinggi akibat kegagalan revaskularisasi, ini karena segmen yang mengalami
trombosis sudah mengalami aterosklerosis berat demikian juga segmen
disekitarnya.
I.
Medikamentosa
Begitu
diagnosa ditegakkan pengobatan awalnya adalah dengan pemberian unfractionated heparin, diberikan dalam
bentuk bolus dan pemeliharaan . Pengobatan selalu bersifat multi modalitas,
pengobatan medikamentosa selalu dilakukan biasanya berupa thrombolitik
seperti Tissue Plasminogen activator.
Streptokinase , urokinase dan lain lain. Pada penderita Iskemia tungkai akut
pada saat penderita datang biasanya langsung dilakukan pemberian heparinisasi.
Ada dua tujuan yang ingin dicapai dengan pemberian heparin yaitu:
1. Untuk mencegah bertambah panjangnya
trombus
- Untuk mencegah pembentukan fokus fokus baru emboli
Untuk mencapai efek yang diinginkan
dilakukan kontrol dengan pemeriksaan activated partial thromboplastine time
(APTT) dengan target sekitar 2 kali kontrol.
Revaskularisasi
yang dilakukan pada penderita iskemia tungkai akut bisa berbahaya bagi
penderita . penurunan perfusi pada tungkai
mengakibatkan pelepasan zat zat toksik radikal bebas dari daerah yang
mengalami iskemia dan memasuki sirkulasi sistemik. Ini akan mengakibatkan
gangguan fungsi pada organ seperti ginjal, paru , jantung dan otak. Hal ini
dikenal sebagai cedera reperfusi dan bisa mengakibatkan kematian penderita yang
telah menjalani revaskularisasi.
Pertimbangan
untuk revaskularisasi ada pada dokter karena sering pertimbangan pasien dalam
hal ini tidak realistis terutama jika tindakan revaskularisasi dapat mengancam
kehidupan penderita.
Daftar Pustaka
Kreager MA, Kaufman JA,Conte MS.
Acute Limb Ischemia. N Engl J Med.2012;366: 2198 – 206.
Kasirajan K, Ouriel K. Acute Limb
Ischemia. In Rutherford RB et al (eds).Rutherford vascular Surgery 6th ed.
Elseviers Saunders. 2005. Pgs 959 – 71.
Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA,
Nehler MR, Harris KA, FowkesFG. Inter Society Consensus for the Management of
Pheripheral Arterial Disease (TASCII).J Vasc Surg. 2007; 45 Suppl: S5 – S67.
Collins R, Burch J, Cranny G, et al.
Duplex ultra sonography, magnetic resonance angiography, and computed
tomography angiography for diagnosis and assessment of symptomatic, lower limb
peripheral arterial disease: systematic review. BMJ. 2007;334:1257.
Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et
al. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patient with
peripheral arterial disease ( lower extremity, renal, mesenteric and abdominal
aortic) : a collaborative report from the American Association for Vascular
Surgery/ Society for Vascular Surgery, Society for cardiovascular Angiography
and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society for
Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (
Writing Committee to develope Guidelines for the management patients with
peripheral arterial disease ): Endorsed by The American Association of
Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation ; National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for
Vascular Nursing; Trans Atlantic Inter Society Consensus; and Vascular Disease
Foundation. Circulation 2006;113 (11): e463 – e654.
0 komentar:
Posting Komentar