LAPORAN PENDAHULUAN LEUKIMIA LIMPHOBLASTIK AKUT

ACUTE LYMPHOBLASTIC LEUKEMIA

(ALL)

Pengertian

Leukemia  lymphoblastic akut ( ALL atau juga disebut leukemia limfositik akut ) adalah kanker darah dan sumsum tulang . Kanker jenis ini biasanya semakin memburuk dengan cepat jika tidak diobati .ALL adalah jenis kanker yang paling umum pada anak-anak . Pada anak yang sehat , sumsum tulang membuat sel-sel induk darah ( sel yang belum matang ) yang menjadi sel-sel darah dewasa dari waktu ke waktu . Sebuah sel induk  dapat menjadi sel induk myeloid atau sel induk limfoid (National Cancer Institute, 2014).

Sebuah sel induk myeloid menjadi salah satu dari tiga jenis sel darah dewasa :

1.      Sel darah merah yang membawa oksigen dan zat-zat lain ke seluruh jaringan tubuh

2.      Trombosit yang membentuk bekuan darah untuk menghentikan pendarahan .

3.      Sel darah putih yang melawan infeksi dan penyakit .

Sebuah sel induk limfoid menjadi sel lymphoblast dan kemudian salah satu dari tiga jenis limfosit ( sel darah putih ) :

1.      Limfosit B yang membuat antibodi untuk membantu melawan infeksi .

2.      Limfosit T yang membantu limfosit B membuat antibodi yang membantu melawan infeksi .

3.      Sel pembunuh alami yang menyerang sel-sel kanker dan virus .

 

Pada anak dengan ALL , terlalu banyak sel-sel induk menjadi lymphoblasts , limfosit B , atau limfosit T . Sel-sel ini adalah sel kanker ( leukemia ) . Sel-sel leukemia tidak bekerja seperti limfosit normal dan tidak mampu melawan infeksi dengan baik . Juga , karena jumlah sel-sel leukemia meningkat dalam darah dan sumsum tulang , ada sedikit ruang untuk sel-sel sehat darah putih , sel darah merah , dan trombosit . Hal ini dapat menyebabkan infeksi , anemia , dan mudah berdarah .

Etiologi

Faktor risiko yang mungkin untuk SEMUA meliputi :

-          Terpapar sinar - x sebelum kelahiran.

-          Terpapar radiasi.

-          Pengobatan masa lalu dengan kemoterapi.

-          Setelah perubahan tertentu dalam gen.

-          Memiliki kondisi genetik tertentu, seperti :

·         Down syndrome.

·         Neurofibromatosis tipe 1 ( NF1 ).

·         Sindrom Shwachman.

·         Sindrom Bloom.

·         Ataksia - telangiektasia.

Tanda dan gejala

Demam, mudah memar atau perdarahan, Petechiae ( datar , menentukan , bintik-bintik gelap - merah di bawah kulit yang disebabkan oleh perdarahan ),tulang atau nyeri sendi, benjolan tidak nyeri pada leher , ketiak , perut , atau selangkangan .  Nyeri atau rasa penuh di bawah tulang rusuk, kelemahan, merasa lelah, atau pucat, kehilangan nafsu makan

Patofisiology

Sel kanker menghasilkan leukosit yang imatur / abnormal dalam jumlah yang berlebihan.Leukosit imatur ini menyusup ke berbagai organ, termasuk sumsum tulang dan menggantikan unsur-unsur sel yang normal.Limfosit imatur berproliferasi dalam sumsum tulang dan jaringan perifer sehingga mengganggu perkembangan sel normal.Hal ini menyebabkan haemopoesis normal terhambat, akibatnya terjadi penurunan jumlah leucosit, sel darah merah dan trombosit.

Infiltrasi sel kanker ke berbagai organ menyebabkan pembersaran hati, limpa, limfodenopati, sakit kepala, muntah, dan nyeri tulang serta persendian.Penurunan jumlah eritrosit menimbulkan anemia, penurunan jumlah trombosit mempermudah terjadinya perdarahan (echimosis, perdarahan gusi, epistaksis dll.)

Adanya sel kanker juga mempengaruhi sistem retikuloendotelial yang dapat menyebabkan gangguan sistem pertahanan tubuh, sehingga mudah mengalami infeksi.Adanya sel kaker juga mengganggu metabolisme sehingga sel kekurangan makanan.

Klasifikasi

Klasifikasi ALL adalah sebagai berikut:

a.      Secara morfologis menurut FAB (french, British, an America) ALL dibagi menjadi 3 jenis, yaitu:

1.      L1: ALL dengan sel limfoblast kecil-kecil dan merupakan 84 % dari ALL, biasanya ditemukan pada anak-anak.

2.      L2: sel lebih besar, inti ireguler, kromatin bergumpal, nukleoli prominen dan cytoplasma agak banyak, merupakan 14 % dari ALL, biasanya terjadi pada orang dewasa.

3.      L3: ALL mirip dengan limfoma burkit, yaitu sitoplasma basofil denan banyak vakuola, hanya merupakan 1 % dari ALL.

b.      Secara imunofenotipe ALL dapat dibagi menjadi empat golongan besar yaitu sebagai berikut.

1.      Common ALL,  frekuensi relatif pada anak-anak 76 % dan dewasa 51 %.

2.      Null ALL,  frekuensi relatif pada anak-anak 12 % dan dewasa 38 %.

3.      T – ALL  frekuensi relatif pada anak-anak 12 % dan dewasa 10%.

4.      B – ALL  frekuensi relatif pada anak-anak 1 % dan dewasa 2 %.

Pemeriksaan diagnostik

a.      Pemeriksaan darah tepi, hasil yang didapatkan adalah sebagai berikut.

·         Ditemukan sel muda limfoblast

·         Leukositosis (60%)

·         Kadang-kadang leukopenia (25%)

·         Jumlah leukosit neutrofil sering kali rendah

·         Kadar hemoglobin dan trombosit rendah.

b.      Pemeriksaan sum-sum tulang, biasanya menunjukan sel blast yang dominan.
(Handayani & Haribowo, 2008)

 

Aspirasi sum-sum tulang

Tes berikut dapat dilakukan pada jaringan yang akan dihapus :

·         Analisis sitogenetika

Sebuah uji laboratorium di mana sel-sel dalam sampel darah atau sumsum tulang yang dilihat di bawah mikroskop untuk melihat perubahan tertentu dalam kromosom dalam limfosit . Sebagai contoh, di Philadelphia kromosom - positif ALL , bagian dari satu kromosom dipindahkan ke kromosom lain . Ini disebut " kromosom Philadelphia . "

·         Imunofenotipe

Sebuah tes laboratorium di mana antigen atau penanda pada permukaan darah atau tulang sel sumsum diperiksa untuk melihat apakah mereka adalah limfosit atau sel myeloid . Jika sel limfosit ganas ( kanker ) mereka diperiksa untuk melihat apakah mereka adalah limfosit B atau limfosit T

·         Pungsi lumbal

Sebuah prosedur yang digunakan untuk mengumpulkan sampel cairan cerebrospinal dari kolom tulang belakang . Hal ini dilakukan dengan menempatkan jarum ke dalam tulang belakang . Sampel cairan diperiksa untuk sel-sel leukemia . Prosedur ini juga disebut LP atau spinal tap .

Prosedur ini dilakukan setelah leukemia didiagnosa untuk mengetahui apakah sel-sel leukemia sudah menyebar ke otak dan sumsum tulang belakang . Kemoterapi intratekal diberikan setelah sampel cairan akan dihapus untuk mengobati sel-sel leukemia yang mungkin telah menyebar ke otak dan sumsum tulang belakang .

 

Lumbal pungsi

·          Chest x –ray

An x - ray dari organ-organ dan tulang di dalam dada . Sebuah x - ray adalah tipe dari sorotan energi yang dapat melewati tubuh dan keatas film , membuat gambar dari daerah di dalam tubuh . The x-ray dada dilakukan untuk melihat apakah sel-sel leukemia telah membentuk massa di tengah-tengah dada .

·         Testis biopsi

Penghapusan sel atau jaringan dari testis sehingga mereka dapat dilihat di bawah mikroskop oleh ahli patologi untuk memeriksa tanda-tanda kanker . Prosedur ini dilakukan hanya jika tampaknya ada sesuatu yang aneh tentang testis selama pemeriksaan fisik .

Penatalaksanaan medis

Pengobatan ALL pada anak biasanya memiliki tiga fase .

Pengobatan dilakukan secara bertahap :

1.      Induksi remisi : ini adalah fase pertama pengobatan . Tujuannya adalah untuk membunuh sel-sel leukemia di dalam darah dan sumsum tulang . Ini menempatkan leukemia ke dalam pengampunan .

2.      Konsolidasi / intensifikasi : ini adalah fase kedua dari pengobatan . Ini dimulai setelah leukemia adalah dalam remisi . Tujuan dari terapi konsolidasi / intensifikasi adalah untuk membunuh sel-sel leukemia yang tetap dalam tubuh dan dapat menyebabkan kambuh .

3.      Pemeliharaan: ini adalah fase ketiga pengobatan . Tujuannya adalah untuk membunuh sel-sel leukemia yang tersisa yang dapat tumbuh kembali dan menyebabkan kambuh . Seringkali pengobatan kanker diberikan dalam dosis yang lebih rendah daripada yang digunakan selama induksi remisi dan fase konsolidasi / intensifikasi . Tidak minum obat seperti yang diperintahkan oleh dokter selama terapi pemeliharaan meningkatkan kemungkinan kanker akan kembali . Ini juga disebut fase terapi lanjutan .

Diagnosa Keperawatan

Menurut Wong, D.L (2004 :596 – 610) , diagnosa pada anak dengan leukemia adalah :

1.      Resiko infeksi berhubungan dengan menurunnya sistem pertahanan tubuh

2.      Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan akibat anemia

3.      Resiko terhadap cedera : perdarahan yang berhubungan dengan penurunan jumlah trombosit

4.      Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan mual dan muntah

5.      Perubahan membran mukosa mulut : stomatitis yang berhubungan dengan efek samping agen kemoterapi

6.      Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan anoreksia, malaise, mual dan muntah, efek samping kemoterapi dan atau stomatitis

7.      Nyeri yang berhubungan dengan efek fisiologis dari leukemia

8.      Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pemberian agens kemoterapi, radioterapi, imobilitas.

9.      Gangguan citra tubuh berhubungan dengan alopesia atau perubahan cepat pada penampilan.

10.  Perubahan proses keluarga berhubungan dengan mempunyai anak yang menderita leukemia.

11.  Antisipasi berduka berhubungan dengan perasaan potensial kehilangan anak.

INTERVENSI KEPERAWATAN

1)      Resiko infeksi berhubungan dengan menurunnya sistem pertahanan tubuh
Tujuan : Anak tidak mengalami gejala-gejala infeksi
Intervensi :

a)      Pantau suhu dengan teliti

Rasional : untuk mendeteksi kemungkinan infeksi

b)      Tempatkan anak dalam ruangan khususRasional : untuk meminimalkan terpaparnya anak dari sumber infeksi

c)      Anjurkan semua pengunjung dan staff rumah sakit untuk menggunakan teknik mencuci tangan dengan baik

Rasional : untuk meminimalkan pajanan pada organisme infektif

d)      Gunakan teknik aseptik yang cermat untuk semua prosedur invasif

Rasional : untuk mencegah kontaminasi silang/menurunkan resiko infeksi

e)      Evaluasi keadaan anak terhadap tempat-tempat munculnya infeksi seperti tempat penusukan jarum, ulserasi mukosa, dan masalah gigi

Rasional : untuk intervensi dini penanganan infeksi

f)       Inspeksi membran mukosa mulut. Bersihkan mulut dengan baik

Rasional : rongga mulut adalah medium yang baik untuk pertumbuhan organisme

g)      Berikan periode istirahat tanpa gangguan

Rasional : menambah energi untuk penyembuhan dan regenerasi seluler

h)      Berikan diet lengkap nutrisi sesuai usia

Rasional : untuk mendukung pertahanan alami tubuh

i)        Berikan antibiotik sesuai ketentuan

Rasional : diberikan sebagai profilaktik atau mengobati infeksi khusus

2)      Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan akibat anemia

Tujuan : terjadi peningkatan toleransi aktifitas
Intervensi :

a)      Evaluasi laporan kelemahan, perhatikan ketidakmampuan untuk berpartisipasi dala aktifitas sehari-hari

Rasional : menentukan derajat dan efek ketidakmampuan

b)      Berikan lingkungan tenang dan perlu istirahat tanpa gangguan

Rasional : menghemat energi untuk aktifitas dan regenerasi seluler atau penyambungan jaringan

c)      Kaji kemampuan untuk berpartisipasi pada aktifitas yang diinginkan atau dibutuhkan

Rasional : mengidentifikasi kebutuhan individual dan membantu pemilihan intervensi

d)      Berikan bantuan dalam aktifitas sehari-hari dan ambulasi

Rasional : memaksimalkan sediaan energi untuk tugas perawatan diri

3)      Resiko terhadap cedera/perdarahan yang berhubungan dengan penurunan jumlah trombosit

Tujuan : klien tidak menunjukkan bukti-bukti perdarahan

Intervensi

a)      Gunakan semua tindakan untuk mencegah perdarahan khususnya pada daerah ekimosis

Rasional : karena perdarahan memperberat kondisi anak dengan adanya anemia

b)      Cegah ulserasi oral dan rektal

Rasional : karena kulit yang luka cenderung untuk berdarah

c)      Gunakan jarum yang kecil pada saat melakukan injeksi

Rasional : untuk mencegah perdarahan

d)      Menggunakan sikat gigi yang lunak dan lembut

Rasional : untuk mencegah perdarahan)

e)      Laporkan setiap tanda-tanda perdarahan (tekanan darah menurun, denyut nadi cepat, dan pucat)

Rasional : untuk memberikan intervensi dini dalam mengatasi perdarahan

f)       Hindari obat-obat yang mengandung aspirin

Rasional : karena aspirin mempengaruhi fungsi trombosit

g)      Ajarkan orang tua dan anak yang lebih besar ntuk mengontrol perdarahan hidung

Rasional : untuk mencegah perdarahan

4)      Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan mual dan muntah

Tujuan : – Tidak terjadi kekurangan volume cairan
- Pasien tidak mengalami mual dan muntah

Intervensi :

a)      Berikan antiemetik awal sebelum dimulainya kemoterapi

Rasional : untuk mencegah mual dan muntah

b)      Berikan antiemetik secara teratur pada waktu dan program kemoterapi

Rasional : untuk mencegah episode berulang

c)      Kaji respon anak terhadap anti emetic

Rasional : karena tidak ada obat antiemetik yang secara umum berhasil

d)      Hindari memberikan makanan yang beraroma menyengat

Rasional : bau yang menyengat dapat menimbulkan mual dan muntah

e)      Anjurkan makan dalam porsi kecil tapi sering

Rasional : karena jumlah kecil biasanya ditoleransi dengan baik

f)       Berikan cairan intravena sesuai ketentuan

Rasional : untuk mempertahankan hidrasi

5)      Perubahan membran mukosa mulut : stomatitis yang berhubungan dengan efek samping agen kemoterapi

Tujuan : pasien tidak mengalami mukositis oral

Intervensi :

a)      Inspeksi mulut setiap hari untuk adanya ulkus oral

Rasional : untuk mendapatkan tindakan yang segera

b)      Hindari mengukur suhu oralRasional : untuk mencegah trauma

c)      Gunakan sikat gigi berbulu lembut, aplikator berujung kapas, atau jari yang dibalut kasa

Rasional : untuk menghindari trauma

d)      Berikan pencucian mulut yang sering dengan cairan salin normal atau tanpa larutan bikarbonat

Rasional : untuk menuingkatkan penyembuhan

e)      Gunakan pelembab bibir

Rasional : untuk menjaga agar bibir tetap lembab dan mencegah pecah-pecah (fisura)

f)       Hindari penggunaan larutan lidokain pada anak kecil

Rasional : karena bila digunakan pada faring, dapat menekan refleks muntah yang mengakibatkan resiko aspirasi dan dapat menyebabkan kejang

g)      Berikan diet cair, lembut dan lunak

Rasional : agar makanan yang masuk dapat ditoleransi anak

h)      Inspeksi mulut setiap hari

Rasional : untuk mendeteksi kemungkinan infeksi

i)        Dorong masukan cairan dengan menggunakan sedotan

Rasional : untuk membantu melewati area nyeri

j)        Hindari penggunaa swab gliserin, hidrogen peroksida dan susu magnesia

Rasional : dapat mengiritasi jaringan yang luka dan dapat membusukkan gigi, memperlambat penyembuhan dengan memecah protein dan dapat mengeringkan mukosa

k)      Berikan obat-obat anti infeksi sesuai ketentuan

Rasional : untuk mencegah atau mengatasi mukositis

l)        Berikan analgetik

Rasional : untuk mengendalikan nyeri

6)      Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan anoreksia, malaise, mual dan muntah, efek samping kemoterapi dan atau stomatitis

Tujuan : pasien mendapat nutrisi yang adekuat

Intervensi :

a)      Dorong orang tua untuk tetap rileks pada saat anak makan

Rasional : jelaskan bahwa hilangnya nafsu makan adalah akibat langsung dari mual dan muntah serta kemoterapi

b)      Izinkan anak memakan semua makanan yang dapat ditoleransi, rencanakan unmtuk memperbaiki kualitas gizi pada saat selera makan anak meningkat

Rasional : untuk mempertahankan nutrisi yang optimal

c)      Berikan makanan yang disertai suplemen nutrisi gizi, seperti susu bubuk atau suplemen yang dijual bebas

Rasional : untuk memaksimalkan kualitas intake nutrisi

d)      Izinkan anak untuk terlibat dalam persiapan dan pemilihan makanan

Rasional : untuk mendorong agar anak mau makan

e)      Dorong masukan nutrisi dengan jumlah sedikit tapi sering

Rasional : karena jumlah yang kecil biasanya ditoleransi dengan baik

f)       Dorong pasien untuk makan diet tinggi kalori kaya nutrient

Rasional : kebutuhan jaringan metabolik ditingkatkan begitu juga cairan untuk menghilangkan produk sisa suplemen dapat memainkan peranan penting dalam mempertahankan masukan kalori dan protein yang adekuat

g)      Timbang BB, ukur TB dan ketebalan lipatan kulit trisep

Rasional : membantu dalam mengidentifikasi malnutrisi protein kalori, khususnya bila BB dan pengukuran antropometri kurang dari normal

7)      Nyeri yang berhubungan dengan efek fisiologis dari leukemia

Tujuan : pasien tidak mengalami nyeri atau nyeri menurun sampai tingkat yang dapat diterima anak

Intervensi :

a)      Mengkaji tingkat nyeri dengan skala 0 sampai 5

Rasional : informasi memberikan data dasar untuk mengevaluasi kebutuhan atau keefektifan intervensi

b)      Jika mungkin, gunakan prosedur-prosedur (misal pemantauan suhu non invasif, alat akses vena

Rasional : untuk meminimalkan rasa tidak aman

c)      Evaluasi efektifitas penghilang nyeri dengan derajat kesadaran dan sedasi

Rasional : untuk menentukan kebutuhan perubahan dosis. Waktu pemberian atau obat

d)      Lakukan teknik pengurangan nyeri non farmakologis yang tepat
Rasional : sebagai analgetik tambahan

e)      Berikan obat-obat anti nyeri secara teratur
Rasional : untuk mencegah kambuhnya nyeri

8)      Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pemberian agens kemoterapi, radioterapi, imobilitas

Tujuan : pasien mempertahankan integritas kulit

Intervensi :

a)      Berikan perawatan kulit yang cemat, terutama di dalam mulut dan daerah perianal

Rasional : karena area ini cenderung mengalami ulserasi

b)      Ubah posisi dengan sering

Rasional : untuk merangsang sirkulasi dan mencegah tekanan pada kulit

c)      Mandikan dengan air hangat dan sabun ringan

Rasional : mempertahankan kebersihan tanpa mengiritasi kulit

d)      Kaji kulit yang kering terhadap efek samping terapi kanker

Rasional : efek kemerahan atau kulit kering dan pruritus, ulserasi dapat terjadi dalam area radiasi pada beberapa agen kemoterapi

e)      Anjurkan pasien untuk tidak menggaruk dan menepuk kulit yang kering
Rasional : membantu mencegah friksi atau trauma kulit

f)       Dorong masukan kalori protein yang adekuat

Rasional : untuk mencegah keseimbangan nitrogen yang negative

g)      Pilih pakaian yang longgar dan lembut diatas area yang teradiasi
Rasional : untuk meminimalkan iritasi tambahan

9)      Gangguan citra tubuh berhubungan dengan alopesia atau perubahan cepat pada penampilan

Tujuan : pasien atau keluarga menunjukkan perilaku koping positif

Intervensi :

a)      Dorong anak untuk memilih wig (anak perempuan) yang serupa gaya dan warna rambut anak sebelum rambut mulai rontok
Rasional : untuk membantu mengembangkan penyesuaian rambut terhadap kerontokan rambut

b)      Berikan penutup kepala yang adekuat selama pemajanan pada sinar matahari, angin atau dingin

Rasional : karena hilangnya perlindungan rambut

c)      Anjurkan untuk menjaga agar rambut yang tipis itu tetap bersih, pendek dan halus

Rasional : untuk menyamarkan kebotakan parsial

d)      Jelaskan bahwa rambut mulai tumbuh dalam 3 hingga 6 bulan dan mungkin warna atau teksturnya agak berbeda

Rasional : untuk menyiapkan anak dan keluarga terhadap perubahan penampilan rambut baru

e)      Dorong hygiene, berdandan, dan alat alat yang sesuai dengan jenis kelamin , misalnya wig, skarf, topi, tata rias, dan pakaian yang menarik
Rasional : untuk meningkatkan penampilan

10)  Perubahan proses keluarga berhubungan dengan mempunyai anak yang menderita leukemia

Tujuan : pasien atau keluarga menunjukkan pengetahuan tentang prosedur diagnostik atau terapi

Intervensi :

a)      Jelaskan alasan setiap prosedur yang akan dilakukan pda anak
Rasional : untuk meminimalkan kekhawatiran yang tidak perlu

b)      Jadwalkan waktu agar keluarga dapat berkumpul tanpa gangguan dari staff

Rasional : untuk mendorong komunikasi dan ekspresi perasaan

c)      Bantu keluarga merencanakan masa depan, khususnya dalam membantu anak menjalani kehidupan yang normal

Rasional : untuk meningkatkan perkembangan anak yang optimal

d)      Dorong keluarga untuk mengespresikan perasaannya mengenai kehidupan anak sebelum diagnosa dan prospek anak untuk bertahan hidup
Rasional : memberikan kesempatan pada keluarga untuk menghadapi rasa takut secara realistis

e)      Diskusikan bersama keluarga bagaimana mereka memberitahu anak tentang hasil tindakan dan kebutuhan terhadap pengobatan dan kemungkinan terapi tambahan

Rasional : untuk mempertahankan komunikasi yang terbuka dan jujur

f)       Hindari untuk menjelaskan hal-hal yang tidak sesuai dengan kenyataan yang ada

Rasional : untuk mencegah bertambahnya rasa khawatiran keluarga

11)  Antisipasi berduka berhubungan dengan perasaan potensial kehilangan anak

Tujuan : pasien atau keluarga menerima dan mengatasi kemungkinan kematian anak

Intervensi :

a)      Kaji tahapan berduka terhadap anak dan keluarga

Rasional : pengetahuan tentang proses berduka memperkuat normalitas perasaan atau reaksi terhadap apa yang dialami dan dapat membantu pasien dan keluarga lebih efektif menghadapi kondisinya

b)      Berikan kontak yang konsisten pada keluarga

Rasional : untuk menetapkan hubungan saling percaya yang mendorong komunikasi

c)      Bantu keluarga merencanakan perawatan anak, terutama pada tahap terminal

Rasional : untuk meyakinkan bahwa harapan mereka diimplementasikan

d)      Fasilitasi anak untuk mengespresikan perasaannya melalui bermain
Rasional : memperkuat normalitas perasaan atau reaksi terhadap apa yang dialami